El interés clínico en el estudio de la demencia ha cobrado importancia desde la descripción del hidrocéfalo por Adams en 1965. El conocimiento de causas potencialmente remediable, asociada con mejoría de métodos de diagnóstico y capacidades terapéuticas, ha hecho importante delinar los hallazgos en cada uno de los subgrupos etiológicos de este cuadro. La mayoría de los casos de demencia que empiezan después de los 60 años tienen atrofia cortical cerebral con histopatología consistente con enfermedad de Alzheimer. También muchos casos de disfunción cerebral orgánica con demencia son debida a enfermedad cerebrovascular. Así, tenemos la demencia por multi-infarto, el estado lacunar y en esta revisión describiremos una encefalopatía causante de demencia, en que existe una pérdida difusa pero frecuentemente asimétrica de la sustancia blanca con gliosis, debida a una enfermedad de pequeñas arteriolas. Fue descrito por primera vez por Binswanger en 1894 quien presentó 8 pacientes que estimó tenían un subtipo de arterioesclerosis cerebral. El curso clínico se caracterizó por un deterioro intlectual lentamente progresivo que se iniciaba en la 6a. década de la vida asociada a crisis convulsiva y eventos de tipo accidente vascular encefálico. En la patología se veía extensa atrofia de sustancia blanca predominantemente en una distribución periventricular témporo occipital, respetando los ganglios basales y el manto cortical. Binswanger, sugirió que la atrofia de la sustancia blanca se debía a deficiencia vascular causada por arterioesclerosis. En 1902, Alzheimer agregó la observación microscópica enfatizando que la corteza no estaba afectada mientras que la sustancia blanca tenía degeneración focal y proliferación glial. También consideró que la causa era la ateroesclerosis severa de los vasos penetrantes de la sustancia blanca profunda. En las décadas siguientes muchos otros autores describieron pacientes con clínica y patología similar y enfatizaron la presencia de infartos lacunares y corticales, sugiriendo el nombre de encefalopatía arterioesclerotica subcortical. Más tarde se descubrió la hipertensión arterial como principal factor predisponente y por último se volcó el interés a correlacionar la clínica. TAC Cerebral, Resonancia Magnética y los hallazgos patológicos. INCIDENCIA DE ENFERMEDAD DE BINSWANGER. Es incierta, porque no hay consenso acerca de las características clínicas de la enfermedad o de un test diagnóstico; pero los hallazgos radiológicos consistentes con la enfermedad de Binswanger ven entre 1 y 5% de los pacientes ancianos, aumentando en relación a la edad, la hipertensión arterial y la severidad de la enfermedad cerebrovascular EPIDEMILOGIA. El promedio de edad del inicio de los síntomas es alrededor de los 60 años, siendo la gran mayoría entre la 6a. y 7a. década de la vida. Los hombres y las mujeres son igualmente afectados. El promedio de duración desde el comienzo de los síntomas hasta la muerte es más o menos 5 años. HALLAZGOS CLINICOS 1.- Factores Pre-Existentes. Prácticamente todos los pacientes son hipertensos. Otros problemas médicos asociados frecuentemente son Diabetes Mellitus y enfermedad coronaria. 2.- Accidentes Vasculares Encefálicos. Más o menos un tercio de los pacientes inician su sintomatología con déficit neurológico focal agudo. 3.- Acumulación Sub-Aguda de Déficit Focal. Un comienzo más lento, desarrollando un déficit neurológico gradua en semanas o meses lo presenta cerca de 2/3 de los pacientes. 4.- Curso Clínico del Déficit Focal. El curso de la enfermedad sigue uno de estos tres patrones: a.- Más o menos el 45% presenta progresión gradual sin déficit agudo. b.- otro 45% progresión gradual de los síntomas agravados por déficit agudo y c.- el 10% presenta accidente vascular encefálico solo, sin progresión. 5.- Demencia. Anormalidades mentales se presentan prácticamente en todos los pacientes pero de las más variadas formas. En cerca del 70% ocurre temprano en la enfermedad. En algunos se presenta como fase maníaca, defectos de juicio y pérdida de la inhibición. A medida que la enfermedad progresa aparece abulia, déficit de orientación y dependencia en actividades de la vida diaria. El deterioro intelectual es discreto; leve confusión o cambios de carácter se presentan en otros pacientes. A diferencia de la demencia senil, la pérdida de memoria no está siempre presente y la ocurrencia simultánea de déficit motor y cambios mentales la distingue de la demencia senil tipo Alzheimer. La abulia es también frecuente en el hidrocéfalo normotensivo pero el curso clínico, los accidentes vasculares encefálicos agudos y el déficit motor localizado, distinguen la encefalopatía subcortical de Binswanger del hidrocéfalo normotensivo. 6.- Otros Síntomas. Es muy frecuente que un mismo paciente presente concomitantemente leve asimetría en los signos de déficit de la vía piramidal (reflejos osteotendíneos asimétricos, hemiparesia), extrapiramidal (rigidez) y signos cerebelosos (dismetría en extremidades o ataxia de la marcha). Otros signos menos frecuentes son disartria, con o sin características pseudo bulbares, incontinencia urinaria, crisis convulsivas y mioclonías. En general el cuadro clínico difiere en cada caso, pero existen hallazgos característicos, tanto en los pacientes que describió el propio Binswanger como, los descritos por otros autores, que son: 1.- La enfermedad comienza alrededor de la 6a. década de la vida. 2.- Hay lenta progresión del deterioro neurológico manifestado particularmente por afasia, hemianopsia, hemiparesia y hemihipoestesia. Estos síntomas son bastantes estables y se acompañan de un deterioro mental progresivo que lleva eventualmente a una pérdisa completa de las facultades mentales. 3.- Durante el curso de la enfermedad pueden ocurrir accidentes vasculares encefálicos de variada sintomatología. 4.- Ocasionalmente se pueden presentar crisis convulsiva o largos períodos de excitación psicomotriz. En la mayoría de los casos la proyección de la enfermedad es muy lenta extendiéndose a veces hasta en 10 años. PATOLOGIA Los hallazgos patológicos son los más característicos de la enfermedad. Existen infartos lacunares en prácticamente todos los casos, comprometiendo sustancia blanca de cápsula interna, centro semi-oval, ganglios basales y ocasionalmente de cerebelo. Se ven varias áreas confluentes en sustancia blanca de menor consistencia y aspecto granular. Estas áreas son esparcidas y relativamente simétricas comprometiendo más frecuentemente la sustancia blanca occipital y periventricular. La distribución microscópica y severidad de los cambios no son homogéneos. En zonas que están levemente afectadas pueden ser solamente edema de la vaina de mielina. En lesiones más avanzadas es más prominente la pérdida de mielina y de oligodendrocitos. En los extremos de ésta existen zonas de rarefacción de sustancia blanca o cavitación con áreas microquísticas de infarto diseminada con gliosis astrocítica. Las fibras subcorticales de asociación (o fibras en U) están siempre respetadas siendo esto una característica distintiva de esta afección. La diltación de los ventrículos laterales está presente en más del 90%. En pacientes estudiados desde su inicio impresiona que el cuerno occipital se dilata en forma más precoz o más que los cuernos anteriores, siendo probablemente un reflejo del grado o distribución de la pérdida de la sustancia blanca periventricular. Generalmente se presenta en aquellos pacientes con más años de duración de la enfermedad lo que hace pensar que se asocia a estados más severos de esta leucoencefalopatía. Los grandes vasos de la base del cerebro muestran frecuentemente cambios ateromatosos aunque es raro encontrar estenosis severa, siendo difícil evaluar la significación hemodinámica de estas lesiones. Existen cambios vasculares microscópicos que son más prominentes en arteriolas de sustancia blanca periventricular. Aparece engrosamiento de la pared de pequeños vasos con lipohialinosis de la media y fibrosis de la adventicia aunque rara vez aparece oclusión completa del lumen. TEST DIAGNOSTICOS. 1.- Radiología La Tomografía Axial Computarizada y la Resonancia Nuclear Magnética muestra disminución en la densidad de la sustancia blanca, dilatación ventricular con leve atrofia cortical e infartos lacunares. La hipodensidad de la sustancia blanca es principalmente periventricular extendiéndose al centro semi-oval, en la región inmediatamente anterior al cuerno frontal de los ventrículos laterales, que están frecuentemente dilatados. Sólo ocasionalmente se ve la sustancia blanca posterior como sitio inicial del compromiso radiológico como se ve en la patología, probablemente por dificultad en la visualización de esa zona. En casos severos las áreas hipodensas comprometen extensamente regiones frontales, parietales y occipitales. 2.- Otros exámenes: a.- Líquido céfalo raquídeo: No es específico pero en más o menos 2/3 de los casos se ve un leve aumento de las proteínas y el resto es prácticamente normal. b.- Electroencefalograma: E más o menos la mitad de los casos existe una lentitud en área frontal y/o temporal. ETIOLOGIA. Las lesiones de sustancia blanca son de naturaleza isquémica. Existe ensanchamiento de la capa media de las arteriolas. La incidencia de los cambios arteriolares es proporcional a la severidad de la patología de la sustancia blanca y similar a la lipohialinosis de las arteriolas penetrantes propia de los infartos lacunares. Se piensa que el área periventricular es una zona terminal para los vasos perforantes que nacen desde las arterias cerebrales superciales. La disminución de la perfusión crónica de esa zona sin oclusión causaría un tipo único de desmielinización de naturaleza isquémica junto a infartos tisulares. TRATAMIENTO. Es principalmente preventivo y consiste en la detección temprana y control adecuado de la hipertensión arterial. Algunas complicaciones de la enfermedad también son tratables, por ejemplo las convulsiones, las que afortunadamente no son muy frecuentes. Algunos autores sugieren que el control agresivo de la presión arterial, alcanzando niveles normales, se asocia con una mejoría clínica parcial en un año seguida por una estabilización en la sintomatología. BIBLIOGRAFIA 1.- Caplan L., and Schoone W. Clinical features of subocrtical arterosclerotic encephalopathy (Binswanger disease). Neurology 28: 1206-1215, 1978. 2.- De Revck G., Crevits L. Pathogenesis of Binswanger chronic progressive subcortical encephalopathy. Neurology 30: 920-928, 1980. 3.- Guiroy D., Bogucki A. Amiloid-B protein in cerebral amyloid angiopathy, senile plaques and preamyloidotic lesions in subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger disease). Neuroscience Letter 124: 31-43, 1991. 4.- Hachinski V., Potter P. Leuko-Araiosis. Arch. neurol. 44: 21-23, 1987. 5.- Hachinski V., Jacobs L. Binswanger's dis Qease neither Binswanger's post disease. Journal of the Neurological Sciences 103: 1, 1991. 6.- Kinkel W., Jacobs L. Subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger's disease): Computed Tomographic, Nuclear Magnetic Resonance and Clinical Correlations. Arch. Neurol. 42: 951-959, 1985. 7.- Kuwabara Y., Ichiya Y. Cerebrovascular respons: Vaness to hypercapnia in Alzheimer's dementia ad vascular dementia of the Binswanger type. Stroke 23: 594-598, 1992. 8.- Ropper A. and Babikian V. Binswanger's disease: A review. Stroke 18:2-12, 1987. 9.- Rosenberg G., Korngeld M. Subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger): Computarized Tomography. Neurology 29: 1102-1106, 1979. 10.- Toghi H., Chiba K. Twenty - fours hours variation of blood pressure in vascular dementia of the Binswanger type. Stroke 22: 603-608, 1991.CUADERNOS DE NEUROLOGIA

CUADERNOS DE NEUROLOGIA

El interés clínico en el estudio de la demencia ha cobrado importancia desde la descripción del hidrocéfalo por Adams en 1965. El conocimiento de causas potencialmente remediable, asociada con mejoría de métodos de diagnóstico y capacidades terapéuticas, ha hecho importante delinar los hallazgos en cada uno de los subgrupos etiológicos de este cuadro. La mayoría de los casos de demencia que empiezan después de los 60 años tienen atrofia cortical cerebral con histopatología consistente con enfermedad de Alzheimer. También muchos casos de disfunción cerebral orgánica con demencia son debida a enfermedad cerebrovascular. Así, tenemos la demencia por multi-infarto, el estado lacunar y en esta revisión describiremos una encefalopatía causante de demencia, en que existe una pérdida difusa pero frecuentemente asimétrica de la sustancia blanca con gliosis, debida a una enfermedad de pequeñas arteriolas. Fue descrito por primera vez por Binswanger en 1894 quien presentó 8 pacientes que estimó tenían un subtipo de arterioesclerosis cerebral. El curso clínico se caracterizó por un deterioro intlectual lentamente progresivo que se iniciaba en la 6a. década de la vida asociada a crisis convulsiva y eventos de tipo accidente vascular encefálico. En la patología se veía extensa atrofia de sustancia blanca predominantemente en una distribución periventricular témporo occipital, respetando los ganglios basales y el manto cortical. Binswanger, sugirió que la atrofia de la sustancia blanca se debía a deficiencia vascular causada por arterioesclerosis. En 1902, Alzheimer agregó la observación microscópica enfatizando que la corteza no estaba afectada mientras que la sustancia blanca tenía degeneración focal y proliferación glial. También consideró que la causa era la ateroesclerosis severa de los vasos penetrantes de la sustancia blanca profunda. En las décadas siguientes muchos otros autores describieron pacientes con clínica y patología similar y enfatizaron la presencia de infartos lacunares y corticales, sugiriendo el nombre de encefalopatía arterioesclerotica subcortical. Más tarde se descubrió la hipertensión arterial como principal factor predisponente y por último se volcó el interés a correlacionar la clínica. TAC Cerebral, Resonancia Magnética y los hallazgos patológicos. INCIDENCIA DE ENFERMEDAD DE BINSWANGER. Es incierta, porque no hay consenso acerca de las características clínicas de la enfermedad o de un test diagnóstico; pero los hallazgos radiológicos consistentes con la enfermedad de Binswanger ven entre 1 y 5% de los pacientes ancianos, aumentando en relación a la edad, la hipertensión arterial y la severidad de la enfermedad cerebrovascular EPIDEMILOGIA. El promedio de edad del inicio de los síntomas es alrededor de los 60 años, siendo la gran mayoría entre la 6a. y 7a. década de la vida. Los hombres y las mujeres son igualmente afectados. El promedio de duración desde el comienzo de los síntomas hasta la muerte es más o menos 5 años. HALLAZGOS CLINICOS 1.- Factores Pre-Existentes. Prácticamente todos los pacientes son hipertensos. Otros problemas médicos asociados frecuentemente son Diabetes Mellitus y enfermedad coronaria. 2.- Accidentes Vasculares Encefálicos. Más o menos un tercio de los pacientes inician su sintomatología con déficit neurológico focal agudo. 3.- Acumulación Sub-Aguda de Déficit Focal. Un comienzo más lento, desarrollando un déficit neurológico gradua en semanas o meses lo presenta cerca de 2/3 de los pacientes. 4.- Curso Clínico del Déficit Focal. El curso de la enfermedad sigue uno de estos tres patrones: a.- Más o menos el 45% presenta progresión gradual sin déficit agudo. b.- otro 45% progresión gradual de los síntomas agravados por déficit agudo y c.- el 10% presenta accidente vascular encefálico solo, sin progresión. 5.- Demencia. Anormalidades mentales se presentan prácticamente en todos los pacientes pero de las más variadas formas. En cerca del 70% ocurre temprano en la enfermedad. En algunos se presenta como fase maníaca, defectos de juicio y pérdida de la inhibición. A medida que la enfermedad progresa aparece abulia, déficit de orientación y dependencia en actividades de la vida diaria. El deterioro intelectual es discreto; leve confusión o cambios de carácter se presentan en otros pacientes. A diferencia de la demencia senil, la pérdida de memoria no está siempre presente y la ocurrencia simultánea de déficit motor y cambios mentales la distingue de la demencia senil tipo Alzheimer. La abulia es también frecuente en el hidrocéfalo normotensivo pero el curso clínico, los accidentes vasculares encefálicos agudos y el déficit motor localizado, distinguen la encefalopatía subcortical de Binswanger del hidrocéfalo normotensivo. 6.- Otros Síntomas. Es muy frecuente que un mismo paciente presente concomitantemente leve asimetría en los signos de déficit de la vía piramidal (reflejos osteotendíneos asimétricos, hemiparesia), extrapiramidal (rigidez) y signos cerebelosos (dismetría en extremidades o ataxia de la marcha). Otros signos menos frecuentes son disartria, con o sin características pseudo bulbares, incontinencia urinaria, crisis convulsivas y mioclonías. En general el cuadro clínico difiere en cada caso, pero existen hallazgos característicos, tanto en los pacientes que describió el propio Binswanger como, los descritos por otros autores, que son: 1.- La enfermedad comienza alrededor de la 6a. década de la vida. 2.- Hay lenta progresión del deterioro neurológico manifestado particularmente por afasia, hemianopsia, hemiparesia y hemihipoestesia. Estos síntomas son bastantes estables y se acompañan de un deterioro mental progresivo que lleva eventualmente a una pérdisa completa de las facultades mentales. 3.- Durante el curso de la enfermedad pueden ocurrir accidentes vasculares encefálicos de variada sintomatología. 4.- Ocasionalmente se pueden presentar crisis convulsiva o largos períodos de excitación psicomotriz. En la mayoría de los casos la proyección de la enfermedad es muy lenta extendiéndose a veces hasta en 10 años. PATOLOGIA Los hallazgos patológicos son los más característicos de la enfermedad. Existen infartos lacunares en prácticamente todos los casos, comprometiendo sustancia blanca de cápsula interna, centro semi-oval, ganglios basales y ocasionalmente de cerebelo. Se ven varias áreas confluentes en sustancia blanca de menor consistencia y aspecto granular. Estas áreas son esparcidas y relativamente simétricas comprometiendo más frecuentemente la sustancia blanca occipital y periventricular. La distribución microscópica y severidad de los cambios no son homogéneos. En zonas que están levemente afectadas pueden ser solamente edema de la vaina de mielina. En lesiones más avanzadas es más prominente la pérdida de mielina y de oligodendrocitos. En los extremos de ésta existen zonas de rarefacción de sustancia blanca o cavitación con áreas microquísticas de infarto diseminada con gliosis astrocítica. Las fibras subcorticales de asociación (o fibras en U) están siempre respetadas siendo esto una característica distintiva de esta afección. La diltación de los ventrículos laterales está presente en más del 90%. En pacientes estudiados desde su inicio impresiona que el cuerno occipital se dilata en forma más precoz o más que los cuernos anteriores, siendo probablemente un reflejo del grado o distribución de la pérdida de la sustancia blanca periventricular. Generalmente se presenta en aquellos pacientes con más años de duración de la enfermedad lo que hace pensar que se asocia a estados más severos de esta leucoencefalopatía. Los grandes vasos de la base del cerebro muestran frecuentemente cambios ateromatosos aunque es raro encontrar estenosis severa, siendo difícil evaluar la significación hemodinámica de estas lesiones. Existen cambios vasculares microscópicos que son más prominentes en arteriolas de sustancia blanca periventricular. Aparece engrosamiento de la pared de pequeños vasos con lipohialinosis de la media y fibrosis de la adventicia aunque rara vez aparece oclusión completa del lumen. TEST DIAGNOSTICOS. 1.- Radiología La Tomografía Axial Computarizada y la Resonancia Nuclear Magnética muestra disminución en la densidad de la sustancia blanca, dilatación ventricular con leve atrofia cortical e infartos lacunares. La hipodensidad de la sustancia blanca es principalmente periventricular extendiéndose al centro semi-oval, en la región inmediatamente anterior al cuerno frontal de los ventrículos laterales, que están frecuentemente dilatados. Sólo ocasionalmente se ve la sustancia blanca posterior como sitio inicial del compromiso radiológico como se ve en la patología, probablemente por dificultad en la visualización de esa zona. En casos severos las áreas hipodensas comprometen extensamente regiones frontales, parietales y occipitales. 2.- Otros exámenes: a.- Líquido céfalo raquídeo: No es específico pero en más o menos 2/3 de los casos se ve un leve aumento de las proteínas y el resto es prácticamente normal. b.- Electroencefalograma: E más o menos la mitad de los casos existe una lentitud en área frontal y/o temporal. ETIOLOGIA. Las lesiones de sustancia blanca son de naturaleza isquémica. Existe ensanchamiento de la capa media de las arteriolas. La incidencia de los cambios arteriolares es proporcional a la severidad de la patología de la sustancia blanca y similar a la lipohialinosis de las arteriolas penetrantes propia de los infartos lacunares. Se piensa que el área periventricular es una zona terminal para los vasos perforantes que nacen desde las arterias cerebrales superciales. La disminución de la perfusión crónica de esa zona sin oclusión causaría un tipo único de desmielinización de naturaleza isquémica junto a infartos tisulares. TRATAMIENTO. Es principalmente preventivo y consiste en la detección temprana y control adecuado de la hipertensión arterial. Algunas complicaciones de la enfermedad también son tratables, por ejemplo las convulsiones, las que afortunadamente no son muy frecuentes. Algunos autores sugieren que el control agresivo de la presión arterial, alcanzando niveles normales, se asocia con una mejoría clínica parcial en un año seguida por una estabilización en la sintomatología. BIBLIOGRAFIA 1.- Caplan L., and Schoone W. Clinical features of subocrtical arterosclerotic encephalopathy (Binswanger disease). Neurology 28: 1206-1215, 1978. 2.- De Revck G., Crevits L. Pathogenesis of Binswanger chronic progressive subcortical encephalopathy. Neurology 30: 920-928, 1980. 3.- Guiroy D., Bogucki A. Amiloid-B protein in cerebral amyloid angiopathy, senile plaques and preamyloidotic lesions in subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger disease). Neuroscience Letter 124: 31-43, 1991. 4.- Hachinski V., Potter P. Leuko-Araiosis. Arch. neurol. 44: 21-23, 1987. 5.- Hachinski V., Jacobs L. Binswanger's dis Qease neither Binswanger's post disease. Journal of the Neurological Sciences 103: 1, 1991. 6.- Kinkel W., Jacobs L. Subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger's disease): Computed Tomographic, Nuclear Magnetic Resonance and Clinical Correlations. Arch. Neurol. 42: 951-959, 1985. 7.- Kuwabara Y., Ichiya Y. Cerebrovascular respons: Vaness to hypercapnia in Alzheimer's dementia ad vascular dementia of the Binswanger type. Stroke 23: 594-598, 1992. 8.- Ropper A. and Babikian V. Binswanger's disease: A review. Stroke 18:2-12, 1987. 9.- Rosenberg G., Korngeld M. Subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger): Computarized Tomography. Neurology 29: 1102-1106, 1979. 10.- Toghi H., Chiba K. Twenty - fours hours variation of blood pressure in vascular dementia of the Binswanger type. Stroke 22: 603-608, 1991.